ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ
на выделение субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям, проводимом в соответствии с постановлением Правительства Карачаево-Черкесской Республики от 31.10.2013 № 359 «Об утверждении государственной программы «Социальная защита населения в Карачаево-Черкесской Республике на 2014-2020 годы» в пределах средств, утвержденных в республиканском бюджете на 2015 год на реализацию подпрограммы 1 «Поддержка социально ориентированных некоммерческих организаций Карачаево-Черкесской Республики на 2014-2015 годы».
ЗАЯВКА ДОЛЖНА ВКЛЮЧАТЬ В СЕБЯ СЛЕДУЮЩИЕ РАЗДЕЛЫ:
- Титульный лист (Приложение 1)
- Информация об организации (Приложение 2)
- Информация о деятельности организации (Приложение 3)
- Описание проекта (Приложение 4)
- Детализированный бюджет проекта (Приложение 5)
К ЗАЯВКЕ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ПРИЛОЖЕНЫ В ОБЯЗАТЕЛЬНОМ ПОРЯДКЕ СЛЕДУЮЩИЕ ДОКУМЕНТЫ.
1)заявление на участие в конкурсе по прилагаемой форме;
2) проект (приложение 1,2,3,4,5);
3) выписку из Единого государственного реестра юридических лиц со сведениями о заявителе;
4) копию учредительных документов заявителя;
5) копию отчетности, представленной заявителем в Управление Министерства юстиции Российской Федерации по Карачаево-Черкесской Республике за предыдущий отчетный год.
Все документы должны быть прошиты и прошиты и пронумерованы, а также заверены печатью организации и подписью руководителя.
Приложение 1
1. Титульный лист |
1. Название НКО-оператора конкурса
2. Направление
3. Полное название организации
(в строгом соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
4. ОГРН организации 5. Название проекта
6. Краткое содержания проекта
(не более 5 предложений)
7. География проекта (перечислить все районы, нас. пункты и города КЧР, на территории которых реализуются проект) 8. Срок выполнения проекта Продолжительность проекта (количество полных месяцев) Начало реализации проекта (месяц, год) Окончание реализации проекта (месяц, год) 9. Контактная информация организации-заявителя
Почтовый адрес
(с почтовым индексом)
Телефон, факс (с кодом населённого пункта) Электронная почта 10. Руководитель организации
(ФИО, должность руководителя организации) 11. Главный бухгалтер организации (ФИО)
12. Руководитель проекта (ФИО)
13. Финансирование проекта
Запрашиваемая сумма (в рублях) Имеющаяся сумма (в рублях) Полная стоимость проекта (в рублях) 14. Дата заполнения заявки (день, месяц, год)
Должность руководителя
организации
ФИО подпись МП
Заявка зарегистрирована по направлению
Регистрационный номер
дата
Приложение 2
2. Информация об организации
| ||||||||
1. Полное наименование организации-заявителя | ||||||||
(согласно свидетельству о регистрации) | ||||||||
2. Сокращённое наименование организации | ||||||||
(согласно свидетельству о регистрации) | ||||||||
3. Организационно-правовая форма |
(согласно свидетельству о регистрации) 4. Реквизиты организации-заявителя ИНН КПП ОГРН Дата регистрации число месяц год ОКПО ОКВЭД (указать через “точку с запятой”)
5. Контактная информация организации заявителя Юридический адрес
(с почтовым индексом) Фактический адрес
(с почтовым индексом) Почтовый адрес
(с почтовым индексом) Телефоны (с кодом населённого пункта)
Факс (с кодом населённого пункта)
Электронная почта
Веб-сайт 6. Банковские реквизиты организации заявителя Наименование учреждения банка
Местонахождение банка
(с почтовым индексом)
ИНН/КПП банка Корреспондентский счёт БИК Расчётный счёт
7. Руководитель организации заявителя Фамилия, имя, отчество Должность руководителя Городской телефон (с кодом населённого пункта)Мобильный телефон Электронная почта 8. Главный бухгалтер организации заявителя Фамилия, имя, отчество Городской телефон (с кодом населённого пункта)Мобильный телефон Электронная почта 9. Учредители физические лица (указать количество)юридические лица (перечислить)
10. Вышестоящая организация (если имеется) 11. Структурные подразделения Общее количество структурных подразделений (указать, если имеются) Название и месторасположение структурных подразделений (указать на отдельном листе, если более пяти) 12. Учредительство/соучредительство в некоммерческих структурах
Общее количество некоммерческих структур, в которых организация-заявитель является учредителем/ соучредителем
(если таковые есть) Название некоммерческих структур учредителем/соучредителем, которых является организация-заявитель
(с указанием организационно-правовой формы)
13. Членство в некоммерческих структурах и участие в коммерческих структурах
Общее количество некоммерческих/ коммерческих структур, членом/ участником которых является организация заявитель (если таковые есть) Название некоммерческих/ коммерческих структур, членом/ участником которых является организация заявитель
(если таковые есть) (с указанием организационно-правовой формы)
14. Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (указать с количественными показателями) помещение оборудование периодические издания другое (указать, что именно)
Должность руководителя
организации
ФИО подпись
МП
Приложение 3
3. Информация о деятельности организации
1. Основные сферы деятельности (не более 3-х) 2. Основные объекты деятельности (не более 3-х) 3. Основные виды деятельности (не более 5-ти) 4. География деятельности (перечислить все территории, на которых осуществляется регулярная деятельность)
5. Количество членов организации
(по состоянию на последний отчётный период) Физические лица Юридические лица
6. Количество сотрудников
(по состоянию на последний отчётный период)
На постоянной основе Временные 7. Количество добровольцев организации
(по состоянию на последний отчётный период)
Постоянные
(работают в среднем 1 раз в неделю) Временные
8. Доходы организации за 2012 год (в руб.) 9. Источники доходов организации
(укажите долю в % по каждому источнику) Взносы учредителей, членов Собственная хозяйственная деятельность Спонсорские поступления от российских коммерческих организации Трансферты от других российских НКО Финансирование из федерального бюджета Финансирование из бюджета субъекта РФ Финансирование из местного (муниципального) бюджета Гранты и т.п. от международных и иностранных организаций Другое (указать, что именно)
10. Расходы организации за 2012 г.
(укажите долю в % каждого вида расходов) Оплата труда (штатные, внештатные сотрудники, привлеченные специалисты) Аренда офиса, коммунальные платежи Оплата услуг связи Транспортные расходы, командировки Приобретение оборудования и комплектующих Проведение мероприятий Налоги, взносы, обязательные платежи Другое (указать, что именно) 11. Количество лиц и организаций, которым постоянно оказывались услуги за 2012 год (если таковые имеются) Физические лица Юридические лица 12. Основные реализованные программы/проекты за последние 5 лет (перечислить с указанием периода выполнения проекта, названия проекта, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов)
№ | Период выполнения | Название проекта | Бюджет проекта | Источники финансирования | Основные результаты |
Должность руководителя
организации
ФИО
подпись
МП
Приложение 4
4. Описание проекта |
1. Название проекта, на который запрашивается субсидия 2. География проекта (перечислить нас. пункты ,районы, города КЧ Р, на территории которых реализуются проект) 3. Краткое содержание проекта (запись должна точно соответствовать записи пункта 6 Титульного листа) 4.Описание проблем(ы), решению/снижению остроты которой(ых) посвящён проект, обоснование социальной значимости проекта (не более 1 страницы) 5. Основные цели и задачи проекта
6. Календарный план реализации проекта (поэтапный) | |||
Наименование |
этапов, мероприятийСроки начала и окончания (мес.,год )Ожидаемые итоги (с указанием количественных и качественных показателей) 7. Описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации проекта 8. Финансирование проектаЗапрашиваемая сумма (в рублях) Имеющаяся сумма (в рублях) Полная стоимость проекта (в рублях) 9. Информация об организациях, участвующих в финансировании проекта (если таковые есть) с указанием их долиОрганизация, участвующая в финансированииДоля финансирования в %в рублях Организация, участвующая в финансированииДоля финансирования в %в рублях Организация, участвующая в финансированииДоля финансирования в %в рублях 10. Источники финансирования продолжения проекта
(если планируется после окончания средств гранта) 11. Обоснованная подробная смета проекта. Разрабатывается организацией с учетом особенностей проекта (см. Приложение 5)
Должность руководителя |
организации
ФИО
подпись
МП
Приложение 5
5. Детализированный бюджет проекта | |||||||||||
Название проекта, на который запрашивается грант |
n/nНаименование статьиКоличество единиц
(с указанием названия единицы — чел., мес., шт. и т.д.)Стоимость единицы
(руб.)Общая стоимость проекта
(руб.)Софинансирование
(если имеется)
(руб.)Запрашиваемая сумма
(руб.) 1234567 ИТОГО ПО ПРОЕКТУ
Должность руководителя
организации
ФИО подпись М.П.
Главный бухгалтер
организации
ФИО подпись