АКТ
ОЦЕНКИ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПОТРЕБНОСТИ ГРАЖДАНИНА В
ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
от «___» ________ 20__ г. № ______
- Общие сведения
ФИО _____________________________________________________________________________________
Дата подачи заявления (для обращающихся): ___________________________________________________
Обращается: первично, повторно (для обращающихся): __________________________________________
Число, месяц, год рождения: ________________________________ Пол: ____________________________
Адрес регистрации по месту жительства: индекс, город (район), улица, дом, корпус, квартира:
__________________________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания: индекс, город, (район), улица, дом, корпус, квартира:
__________________________________________________________________________________________
Телефон: домашний (по месту регистрации) ______________, (по месту жительства) ________________, мобильный _______________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем выдан, дата выдачи
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Образование (отметить, получает ли образование в настоящее время) ______________________________
__________________________________________________________________________________________
Основная профессия _______________________________________________________________________
Общий трудовой стаж _____________ Дата назначения пенсии ___________________________________
Категория гражданина: _____________________________________________________________________
Документ, подтверждающий категорию, ______________________, серия ____________, номер _________________, дата выдачи ________________________________________________.
Наличие действующей индивидуальной программы реабилитации инвалида, выданной учреждением медико-социальной экспертизы: нет, да: серия, N документа, дата выдачи, кем выдан____________________________________________________________________________
- Социально-экономический статус
Доход гражданина (семьи):
№ п/п | Фамилия, имя, отчество | Вид дохода (в том числе виды льгот) | Доход за двенадцать последних месяцев, предшествующих дате подачи заявления, рублей |
Итого |
Среднедушевой доход заявителя (семьи) ___________ рублей.
- Жилищные условия и имущественное положение
Жилищные условия: дом; квартира (количество комнат — _____); комната в коммунальной квартире, общежитии, другое _____________________________
Этаж ________, лифт (да, нет), пандус (да, нет).
Отсутствие жилья (причины): __________________________________________
Удаленность жилья от:
транспортных коммуникаций (ближайшей остановки маршрутных транспортных средств) (км) __________________________________________________________________________________________
продовольственных и промтоварных магазинов (км) _______________________________________
почты, кредитных учреждений (км) ______________________________________________________
расстояние до источника водоснабжения (км) _____________________________________________
Наличие удобств (подчеркнуть): отопление централизованное, автономное газовое, с использованием привозного сырья (уголь, торф, дрова), водоснабжение централизованное (холодная, горячая (газовая колонка), колодец, родник, колонка для набора воды, ванная, баня, стиральная машина (механическая, автомат), канализация (да, нет) (подчеркнуть), другое
_____________________________________________________________________________________
Обстановка в квартире: наличие необходимой мебели (какой?) _______________________________
_____________________________________________________________________________________
Наличие специальных средств для адаптации инвалида в быту (в квартире, в подъезде, во дворе)
_____________________________________________________________________________________
Наличие подсобного хозяйства: дача (_____ соток); участок земли (_____ соток); рогатый скот, птица, пчелы (указать) ______________________________________________________________________
- Семейное положение
Семейный статус: одинокий(ая); одинокие супружеские пары, проживающий(ая) с иными родственниками, другое
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Семейно-бытовые взаимоотношения: нормальные, сложные, иное (расшифровать)
______________________________________________________________________________
Наличие вредных привычек заявителя (семьи заявителя): да (каких? _________________), нет.
Наличие внутрисемейных конфликтов: личностных отношений с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, пристрастием к азартным играм, с психическим расстройством, применяющими физическое или психологическое насилие, в том числе в семье, семейного насилия, противоправного поведения родителей или иных законных представителей несовершеннолетних, неисполнение ими своих обязанностей по воспитанию детей, их обучению и (или) содержанию, жестокое обращение с детьми
______________________________________________________________________________
Сведения о трудоспособных родителях, супругах, совершеннолетних детях, обязанных в соответствии с действующим семейным законодательством содержать своих нетрудоспособных нуждающихся в помощи родственников
ФИО | Родственное отношение, дееспособность, трудоспособность | Виды поддержки и ухода, периодичность, условия оказания помощи | Место работы или учебы |
Сведения об иных физических и юридических лицах, оказывающих помощь: соседи, знакомые, общественные организации, волонтеры (подчеркнуть), иное __________________, периодичность помощи _____________________________________, условия оказания помощи (бесплатно, за плату).
- Возможности выполнения различных видов деятельности
и оценка факторов риска
Количество баллов по шкале Бартела (с приложением анкеты): _______
Количество баллов по шкале Лаутона (с приложением анкеты): _______
Общее количество баллов по шкале Бартела и шкале Лаутона: _________
Возможность выполнения бытовой деятельности: утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена
Способность к самостоятельному проживанию: утрачена полностью, утрачена частично; не утрачена
Способность к независимой от посторонней постоянной помощи жизни: утрачена полностью, утрачена частично; не утрачена
Способность к интеграции в общество: сохранена в полном объеме, сохранена частично, полностью утрачена
Степень социально-бытовой адаптации: выраженные ограничения, частичные ограничения; не ограничена
Степень социально-средовой адаптации: выраженные ограничения, частичные ограничения; не ограничена
Стремление к компенсации имеющихся нарушений: активное, маловыраженное, отсутствует
Выявленные факторы риска, отягощающие или способствующие возникновению обстоятельств, обусловливающих нуждаемость в социальном обслуживании: отсутствие родственников (полное отсутствие, по месту проживания, в данном населенном пункте, другое), одиночество; проживание в доме с частичными удобствами, проживание в доме без удобств, аварийное состояние жилья, отсутствие жилья, в том числе вследствие пожара и других непредвиденных обстоятельств, сложная психологическая обстановка, несовместимость проживания с родственниками, высокий риск для жизни вследствие отсутствия наблюдения; другие факторы (какие?)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Выявленные факторы, положительно влияющие на жизненную ситуацию: наличие лиц, осуществляющих реальный уход (постоянный, разовый), позитивный настрой гражданина, активное стремление к компенсации имеющихся нарушений, наличие удобств, наличие и использование вспомогательных технических средств реабилитации, компактное размещение объектов социально-бытовой сферы вблизи от места проживания гражданина или в районе проживания гражданина, другие факторы (какие?)
__________________________________________________________________________________________
Потребность в постоянной, периодической или разовой посторонней помощи вследствие частичной или полной утраты способности к самообслуживанию и (или) самостоятельному передвижению
_________________________________________________________________________________________
Заключение комиссии по оценке индивидуальной потребности
гражданина в предоставлении социального обслуживания
Степень индивидуальной потребности в предоставлении социального обслуживания (подчеркнуть):
0 степень, 1 степень; 2 степень; 3 степень; 4 степень; 5 степень; 6 степень; 7 степень; 8 степень, 9 степень, 10 степень
Социальное обслуживание показано, не показано (подчеркнуть)
Наличие противопоказаний (да, нет) (подчеркнуть) каких ____________________________
Рекомендованные формы социального обслуживания (подчеркнуть):
1) предоставление социальных услуг в форме социального обслуживания на дому;
2) предоставление социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания;
3) предоставление социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания со специальным социальным обслуживанием;
4) предоставление социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания
Рекомендованные виды социальных услуг (подчеркнуть):
социально-бытовые, социально-медицинские, социально-психологические, социально-педагогические, социально-трудовые, социально-правовые, услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов
Наименование необходимой социальной услуги | Кратность предоставления (в неделю/месяц) | Среднее время, рекомендуемое для оказания социальных услуг (за единицу, мин.) | Время оказания необходимых социальных услуг в неделю/месяц (фактически) |
социально-бытовые | |||
социально-медицинские | |||
социально-психологические | |||
социально-педагогические услуги | |||
социально-трудовые | |||
социально-правовые услуги | |||
услуги в целях повышения коммуникативного потенциала | |||
Итого |
Продолжительность предоставления социальных услуг в форме социального обслуживания на дому:
на постоянной основе, на временной основе на срок до ____________________________.
Продолжительность предоставления социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания:
на постоянной основе, на временной основе на срок до ____________________________.
Продолжительность предоставления социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания со специальным социальным обслуживанием:
на постоянной основе, на временной основе на срок до ____________________________.
Продолжительность предоставления социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания:
на временной основе на срок до ________________________________________________.
Условия предоставления социального обслуживания
Предоставление социальных услуг в форме социального обслуживания на дому: бесплатно, с частичной оплатой, с полной оплатой.
Предоставление социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания: с полной оплатой.
Предоставление социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания со специальным социальным обслуживанием: с полной оплатой.
Предоставление социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания: бесплатно, с частичной оплатой, с полной оплатой.
Дополнительные данные ________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Дата: ___________________
Председатель Комиссии:
____________ _________________________
(подпись)
Заместитель Председателя Комиссии:
____________ ______________________________
(подпись)
Секретарь Комиссии:
___________ ______________________________
(подпись)
Члены Комиссии:
____________________ ______________________________
(ФИО) (подпись)
____________________ ______________________________
(ФИО) (подпись)
_______________ ______________________________
(ФИО) (подпись)
____________________ ______________________________
(ФИО) (подпись)