Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 29 апреля 2015 г. № 216н
Форма
Заключение
уполномоченной медицинской организации
о наличии медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых
гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано,
в том числе временно, в предоставлении социальных услуг
в стационарной форме
от “ | ” | 20 | г. |
- Выдано
(полное наименование и адрес уполномоченной медицинской организации)
- Полное наименование организации социального обслуживания, предоставляющей социальные услуги в стационарной форме, куда представляется заключение
- Фамилия, имя, отчество
(Ф.И.О. гражданина или получателя социальных услуг)
- Пол (мужской/женский)
- Дата рождения
- Адрес места жительства (места пребывания)
- Заключение:
Выявлено наличие заболеваний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме *.
Председатель врачебной комиссии: | |||||
(Ф.И.О.) | (подпись) | (дата) |
М.П.
* Часть 3 статьи 18 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ “Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, № 52, ст. 7007; 2014, № 30, ст. 4257).